Una
aproximación a un enfoque jurídico, bioético y social sectorial, por Alberto Campos Carlés, médico.
En el mes de febrero de este año y por este mismo medio, fui
convocado por mi estimado amigo, el Dr. Héctor Mendoza, abogado y profesor de
la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Monterrey, México, especializado
con una interesantísima tesis: “Aspectos Biojurídicos en la RHA” (libro que tuve oportunidad de
acercar al senador Sanz, por entonces presidente de la Comisión de Salud del
Senado en tiempos de la sanción de nuestra ley), miembro del Comité de Bioética de México, y a quien hube de tratar personalmente en 2012
cuando concurrí a esa prestigiosa Universidad y hablé sobre “Delincuencia
Femenina, una contradicción entre la realidad y la legislación en Argentina” (ver
en otra "entrada" de este blog). Me invitaba a participar del XI Coloquio
Internacional sobre Políticas Sociales Sectoriales: “Implicaciones Bioéticas,
jurídicas y Sociales sectoriales de la
RHA” a desarrollarse los primeros días de septiembre en la Facultad de Trabajo
Social y Desarrollo Humano de la UANL. De movida contesté que no, que no era mi
tema, soy pediatra, que era enorme, arduo, espinoso como higos de tuna, y
sinceramente, no me consideraba capacitado para enfrentar tamaño desafío. Me
respondió: “nada, tú puedes, y tienes seis meses para hacerlo. La UANL se
ocupará de todo, pasaje, estadía, movilidad, etc. Envíame pronto tu currículum
y ponte a trabajar…” No podía negarme. Tengo tiempo disponible y ganas no me
faltaban. Empecé estudiando su tesis, que me sirvió de guía, y las leyes
argentinas en vigencia, la primera, la 14.208 de la Pcia. de Bs. As, del 2010 y la nacional 26862 del 2013 y agregue
una mirada a la ley uruguaya 19.167 también del 2013. Encontré baches y
contradicciones en la nuestra, que reproduce el nuevo Código Civil (CC) y, en
cambio, claridad y coherencia en la de nuestros vecinos. Llegué a la conclusión que
otra vez nos ganaban por goleada. Con la humildad y autocrítica necesarias,
podemos seguir aprendiendo de ellos, pensé. Ya hablaremos de ello.
Intenté contactarme con los Centros de Infertilidad y RHA,
sólo Procrearte me respondió
amablemente a través de su Director, Dr. Carlos Carrere, quien me relacionó con
el Dr. Ricardo Asch, Especialista de trayectoria internacional, Director médico
de Inmater, Tabasco, México. Me
entrevisté con él en Buenos Aires, y en un par de horas logré interesarlo en mi
proyecto-desafío. Se ofreció generosamente a colaborar en lo que necesitara, y
me contactó con la Dra. Luisa Barón, Directora del Departamento de RHA del
IMPSI. Mantuve varias entrevistas con ella, concurrí a su disertación en la
Biblioteca Nacional, me abrió la cabeza con el tema de la “maternidad
subrogada”(MS), ausente con aviso en nuestra legislación. Intenté recabar
opinión sobre la Bioética y la RHA y concurrí a mi querido y transitado Colegio
de Médicos, Distrito Vº (doce años delegado por Gral. Rodriguez, dos su
vicepresidente). Pero su renombrada Comisión de Bioética, pionera y autoridad
insoslayable en la Provincia, no pudo darme información ni opinión al respecto
pues carecía de autorización del Consejo de Distrito. Quedaron las preguntas
“colgadas de una nube”, como diría Sabina.
Y avancé con el Langman Embriología Médica, de Sadler, que me
hizo arder el aparato neuronal con su moderna información (cursé Embriología en
1962), y una amiga ginecóloga me facilitó el Manual Práctico de Esterilidad y
Reproducción Humana, aspectos clínicos (Remohi, Bellver,Domingo y otros). En
internet encontré las Revisiones en Mastozoología, la Reproducción en
Mustélidos, Vivérridos y Herpéstidos de Jordi Ruiz Olmos (1997), donde confirmé
lo que sabía (ver también en este blog) sobre “implantación diferida”.
Diversos artículos en internet hablan sobre la RHA y su nueva
y flamante ley: “Inclusiva, sin límites de edad, ni el sexo ni el estado civil
de los interesados. Una ley que amplía derechos, etc, etc”. Nadie menciona que la ley en su artículo 13º, 2º párrafo anuncia y dictamina: “A
partir de la sanción de la presente ley se prohíbe la críoconservación de
embriones”(sic). No se ha tenido en cuenta que luego de la estimulación ovárica
con gonadotrofinas puede ocurrir en la mujer el llamado Síndrome de Hiperestimulación
Ovárica (SHO) si han sido varios los folículos que han respondido o si lo han
hecho en exceso, y ese SHO puede poner en riesgo la salud y hasta la vida de la
mujer en cuestión. La ley obliga a transferir los embriones (a mi entender, más
apropiadamente preembriones) inmediatamente, sin críoconservarlos. Su
implantación inmediata puede agravar, por ser los embriones implantados
colaboradores de esa marea hormonal, el SHO, por lo que se recomienda dejar
bajar la marea e implantar luego, y para eso, se necesita…sí, críoconservar. Por otro lado, el trance
de la EO, la toma de ovocitos, la FIV (fertilización in vitro) no es
procedimiento ni inocuo ni barato. Y la transferencia tiene éxito
implantacional en bajos porcentajes, si es uno o dos, ronda en un 30-40%,
depende del sitio y el operador. Si se implantan todos los embriones
producidos, riesgo de embarazo múltiple y embarazo ectópico. Críoconservando
embriones (para mí, preembriones, luego hablaremos de esto), se pueden guardar
parte de ellos un tiempo, útiles para un nuevo intento, ya sin costo (humano y
económico). ¡¡¡¡Vaya si la erraron nuestros legisladores con esto…!!!! Curiosamente,
la reglamentación de la ley (DR 956/2013)
acepta tácitamente en sus artículos 2º,4º y 8º la críopreservación de…
embriones!!!
Por supuesto, se
siguen críoconservando embriones. A la Autoridad de Aplicación, el Ministerio
de Salud, le resultaría imposible evitarlo si quisiera hacerlo. Las mujeres
usuarias de la RHA, ¡¡agradecidas!!
La “maternidad subrogada” (MS) es otro tema que dejaron
pasar, estableciendo para la Filiación del RN, tanto en la ley como en el CC,
que “las personas nacidas mediante el uso de las Técnicas de RHA son hijos de
la mujer que los diera a luz y de…” Como la MS no está prohibida, hay casos en
Argentina, pero… la filiación no respeta el contrato entre subrogante y
subrogada. En general, las parejas o los individuos viajan al exterior para
acceder a esta técnica. Al regresar con el RN, el artículo 2634 del CC-
“Reconocimiento del emplazamiento filial en el extranjero”, y teniendo en
cuenta el interés superior del niño,
lo habilita sin discriminación alguna. Naces afuera, todo bien, naces aquí,
estás jodido. Esta obligación sobre Filiación impuesta por la ley y el CC está
en contra de la Convención sobre los derechos del Niño, de rango Constitucional
(art. 2º, inc.1º y 8º inc.1), o sea el derecho a su identidad, y también está
en contra de la Convención sobre la no Discriminación de la Mujer, pues en el
caso de la MS el padre biológico puede ejercer el derecho de filiación y la
mujer biológica no, a pesar de haber prestado ambos consentimiento previo
informado y libre sobre la voluntad procreativa compartida.
Volvamos al principio: Dos revoluciones pacíficas del siglo
XX
Sexo sin reproducción (1960) tras la aparición de las
pastillas anticonceptivas,y
Reproducción sin sexo (1978), con el nacimiento por TFA de
la beba Brown.
La tasa de infertilidad (bien denominada incapacidad y no
enfermedad por los uruguayos) abarca un 15% de las parejas en edad fértil, y no
difiere del resto del mundo. Diversas enfermedades y/o discapacidades
individuales o de pareja llevan a ello. Parejas homosexuales e individuos solos
deben recurrir inevitablemente a la RHA para reproducirse. Aquí debemos agregar
que la ley argentina es amplia y generosa, pero, para acceder a las TRHA en el
ámbito público o de Obras Sociales y Prepagas, (art. 32º), se debe contar con
10 años de residencia mínima en el país, y debe tratarse de matrimonios,
convivientes o parejas, en las que la mujer que vaya a someterse al tratamiento
tenga entre 30 y 45 años de edad. Limitaciones no le faltan.
Veamos ahora las leyes argentina y uruguaya:
La ley 19.167/013 del
Uruguay comienza definiendo la RHA, sus técnicas y el objeto de la ley.
La ley 26.862/013 argentina se autodefine como de orden público, y “tiene
por objeto regular la utilización y el acceso de las personas a las TRHA”.
Cada artículo de la ley
uruguaya comienza puntualizando: Objeto, Alcance, Deber del Estado,
Habilitación, Procedimientos de RHA de alta y baja complejidad y su cobertura,
Infertilidad, etc, otorgando claridad y precisión al texto.
La ley argentina detalla
en los capítulos: Del uso de gametos
para las TRHA, Del aporte de material genético de terceros, del Convenio,
Límites al aporte…etc.
La ley uruguaya define la Infertilidad
como una incapacidad, la argentina como una enfermedad.
La ley uruguaya permite la
críoconservación de embriones (art. 1º), la argentina prohíbe este
procedimiento (art.13º), aunque en la reglamentación lo desmiente (???).
La ley uruguaya permite la
Gestación Subrogada sólo en dos situaciones: Con la pareja, entre dos
mujeres, o con un familiar de segundo
grado de consanguinidad (art.25º), y en este caso otorga la filiación del RN a quienes hayan
solicitado y acordado la subrogación de la gestación. Requiere demostración de
incapacidad uterina de gestar de la subrogante, y la aprobación de la Comisión…
(ver más adelante).
En materia de filiación, la ley argentina establece que las personas nacidas por uso de
TRHA son hijos de la mujer que los diera a luz…, y para filiación materna la
ley uruguaya establece (art.28º): La filiación materna estará determinada por
el parto o la cesárea de la madre biológica o, en su caso, (art. 25º) por la mujer cuya gestación ha sido
subrogada. (hablar de parto y cesárea en vez de “dar a luz” parece más
razonable para una ley).
La ley uruguaya en su art.
30º creó una Comisión Honoraria de RHA integrada por el M. de Salud Pública, el
Instituto Nacional de Donación y Trasplante De Células, Tejidos y Órganos, un
representante de las Facultades de Medicina, uno de las Facultades de Derecho,
uno de la Sociedad Uruguaya de Reproducción Humana, uno del Colegio Médico del
Uruguay, y un representante de los usuarios. Establece sus cometidos: Asesorar,
promover, contribuir a la actualización, Elevar opiniones fundadas, crear
Consejos Asesores transitorios o permanentes, considerar los informes que les
lleguen y los protocolos de investigación…
La ley argentina sólo habla
de la Autoridad de Aplicación (M.S de la Nación) (AA) y de la Superintendencia
de los Servicios de Salud.
La ley uruguaya en su
decreto reglamentario 69/014 se ocupa específica y puntualmente, hasta en sus
mínimos detalles, de definir y
reglamentar los tipos, funcionamiento y habilitación de los Establecimientos de
TRHA.
La reglamentación argentina,
decreto 956/013 sólo menciona el ámbito de aplicación de la ley (M de SN y la
Superintendencia de los Servicios de Salud) y en materia de requisitos para los
establecimientos, es la ley quien los menciona en su art. 28º, creando el
Registro Único de Centros Médicos Autorizados y Aportantes de Gametos, con el
objeto de
.a) otorgar autorización a
los Centros Médicos (CM) que lo soliciten para llevar a cabo las TRHA cuando
cumplan con los requisitos mínimos que establezca la AA,
b) Mantener actualizada la
nómina de CM…y el listado de personas aportantes de gametos para terceros…
c) Evacuar consultas de los
CM sobre aptitudes de los aportantes de gametos, confeccionando legajo personal
de c/u…Excluir a quienes hayan rescindido el contrato con el CM
d) Toda otra función que le
encomiende la AA (???).
La ley uruguaya impresiona
como una Ley, aunque su
Reglamentación se refiere exclusivamente a los requisitos para la habilitación
de los establecimientos cuyo objeto sea aplicar las TRHA, y ha dejado en el tintero temas que la ley
pedía reglamentar (el Subsidio estatal de estas técnicas a través del Fondo Nacional de Recursos, la
conservación de gametos no transferidos, inhabilitaciones por no cumplimiento
de prohibiciones).
La ley argentina es una ley
que en parte reglamenta y por otro lado deja temas cruciales afuera, y su
decreto reglamentario, en parte llena los baches de la ley, (y en ningún caso
reglamenta los requisitos para la habilitación de los Centros…). Es así que, curiosamente, el Decreto 956/013 que
reglamenta la ley argentina, en su artículo 2º, segundo párrafo habla de: “la
críopreservación de ovocitos y embriones, la donación de gametos y embriones…”,
y en su artículo 4º.-Registro, habla de que los bancos de gametos y/o embriones
funcionará en el ámbito del…y en el artículo 8º, séptimo y noveno párrafos habla de gametos y embriones
donados, que deberán provenir de bancos debidamente inscriptos en el…
O sea que la ley prohíbe
crioconservar embriones, y la reglamentación tácitamente lo acepta al
reglamentar la donación de embriones y el funcionamiento de los bancos de
embriones…
Una apretada síntesis de la
lectura y análisis comparado de las dos leyes. Todo este material está en la
red. Sólo basta buscarlo, y leerl
¿Qué me contó la Dra. Barón sobre MS?
Comprender la maternidad
subrogada (CLARIN 11-1-14)
La maternidad por sustitución consiste
en el intercambio entre una mujer (también puede tratarse de un hombre) que no
tiene la posibilidad de albergar en su útero un embarazo que llegue a término y
una mujer que sí tiene esta posibilidad y está dispuesta a pasar por ese
embarazo para, luego, entregar ese niño, nacido de ella, pero con el que no
tiene vínculo genético, a los padres subrogantes, renunciando a la filiación.
La maternidad subrogada se convierte en un método de la práctica médica que
traspasa los límites de la medicina en tanto plantea cuestiones de crucial
importancia relacionadas con el parentesco, la configuración familiar, las
nuevas parentalidades, la homoparentalidad, etcétera.
Entre las mujeres tiene lugar una fuerte identificación que genera
solidaridad y empatía frente a la experiencia del embarazo y del parto. Ser
subrogada, convertirse en madre sustituta, es una decisión personal tomada por
personas adultas y libres con deseo de ayudar. Las mismas gestantes suelen
compararse con la incubadora que ayuda a completar la vida que por distintos
motivos la madre no pudo concretar.
Los cambios sociales se van produciendo previos a que exista la palabra que
los define. Asimismo, la ley que los regula aparece después, cuando se vuelve
imprescindible. Tal es el escenario de la maternidad subrogada: el castellano
no ha definido aún un término que designe a la mujer que porta el embarazo:
¿gestante?, ¿sustituta?, ¿subrogada? Tampoco disponemos en nuestro país de un
instrumento legal que ordene la práctica de este método de reproducción. En
consecuencia, quienes no han seguido de cerca las historias y las motivaciones
que llevan tanto a las parejas subrogantes como a las mujeres subrogadas a
elegir esta modalidad de paternidad/maternidad pueden reaccionar de manera
prejuiciosa.
Sorprende la idea de que una mujer pueda llevar el embarazo de otra, pueda
separarse de ese niño sin sufrimiento, que el niño no tenga trauma por las
circunstancias de su concepción y que los padres puedan apegarse a su hijo al
terminar la travesía. Lo mejor que podemos hacer es comprender y ayudar a
quienes viven esa experiencia.
La maternidad por sustitución obliga a pensar en los sentimientos y en la
elaboración psíquica de una mujer que lleva a un hijo que no desea para sí,
pero que desea para otros. Para la gestante, se trata, sí, de un deseo, pero no
de hijo para sí, sino deseo de ayudar a una pareja infértil a convertirse en
familia. Un deseo de curar, de calmar, de reparar y ser quien vehicule la
concreción del deseo de una mujer, de un hombre o de una pareja.
Hoy, los tratamientos de fertilización asistida y la maternidad por
donación de ovocitos, que tanto prejuicio despertaron, forman parte de la
experiencia cotidiana. ¿Será que el embarazo tiene aún un significado cultural
sacralizado?
Luisa Barón, Directora del Departamento de
Reproducción Asistida del IMPSI
¿Qué opinaría Cicerón sobre MS?
Cicerón, en sus DisputacionesTusculanas
y hablando del efecto que sobre el desarrollo de las personas tienen las
familias, decía: “Tan pronto como llegamos al mundo y se nos admite en nuestras
familias, nos encontramos en un medio completamente falseado, en que la
perversión de los juicios es total, de manera que podemos decir que hemos
mamado el error con la leche de nuestras nodrizas.” Sin querer analizar esta
aseveración, tomo la última parte: …con la leche de nuestras
nodrizas. No
habla de la leche materna, menciona sólo
la leche de las nodrizas, las
definidas como “madres de leche” mediante las cuales y por lo menos durante su
primer año de vida, los niños eran alimentados desde el nacimiento, en algunos
casos (familias aristocráticas o pudientes). Esos niños recibían su alimento
exclusivamente de las nodrizas, y llegaban a través de él a triplicar el peso
del nacimiento, pasando en general de pesar 3 Kg y monedas a 9 o 10 kg. La
alimentación del lactante con leche de la nodriza y la maternidad subrogada o
contrato de “alquiler de vientre” tienen una condición similar y un
paralelismo, que no condice con el diferente tratamiento. Ambas alimentan en
exclusividad y permiten el crecimiento del pequeño organismo a su cargo. Nadie
dudaría en decir que la nodriza no es la madre legal del niño que amamanta
(aunque el niño verdaderamente lo pueda sentir así), pero se establece en la
ley de RHA y en el nuevo Código Civil que es madre “quien da a luz”, y encima,
con el dudoso título de “Voluntad Procreativa”. Con el agravante de que en el artículo
2634 del Código Civil se establece: especialmente aquellos que imponen considerar prioritariamente el
interés superior del niño, pero sólo para nacidos en el extranjero.
Un tema esencial a tener en cuenta es el lenguaje utilizado o
a utilizar:
Si enfocamos el tema de la RHA desde
el Lenguaje (y me voy a referir exclusivamente al usado en
castellano), el desorden evidente del mismo es una clave que un tema nuevo
plantea a la sociedad y a sus distintos ámbitos funcionales. El cambio requiere ser nombrado para
adquirir sustancia, realidad, dijo Walter Benjamin. El cambio que provocó y
provoca la RHA en la sociedad, en el sector involucrado (parejas infértiles o
individuos aislados), se ve reflejado en el lenguaje cotidiano, en el lenguaje
científico propiamente dicho (médico, psicológico, social), en el lenguaje
jurídico, en el lenguaje ontológico (religioso-metafísico, filosófico). Varios
términos que milenariamente definieron sustancialmente la vida reproductiva de
los humanos, cambiaron. Dos ejemplos: Maternidad y familia. El
concepto “maternidad” ya no funciona solo y debe ser complementado con “gestación”
(madre subrogada o portadora, por otro o para otro) y/o con subrogante o
biológica. Es la maternidad donde interviene la gestación por
sustitución, situación que aún no ha llegado a ser incluida en su
comprensión cabal por el colectivo social. Familia deja de
ser un tema singular y de un solo significado para pasar a formar un grupo:
Tradicional, Parentalidad, Coparentalidad, subrogación, parejas ensambladas,
etc.
La maternidad subrogada, por sustitución, para y por el otro, como quiera que se
la llame, es la situación dentro de la RHA que ha provocado y provoca mayor
confusión entre los distintos grupos involucrados de la sociedad, confusión que
es menester ir aclarando desde el lenguaje. El mayor problema que
la legislación nueva instaló desde la ley 26862 y el nuevo Código Civil es la
materia de la Filiación. Comienza con un error al definir en la Voluntad
Procreativa como que “madre es aquella que da a luz…” sin analizar si
verdaderamente en este caso quien da a luz es la poseedora de la voluntad
procreativa, y no la madre biológica, que quedaría equívocamente englobada en
la definición de “donante”. En este caso, la madre biológica no es donante,
entrega en custodia y por tiempo determinado a otra mujer su producto de la
gestación (preembrión) para que lo haga crecer y desarrollarse hasta el parto,
porque ella está impedida a hacerlo, no puede. Por lo tanto, esta madre
biológica no debería considerarse donante ni estar comprendida en la
legislación sobre “donantes”. Ella entrega en custodia, no dona, ella entrega
por un plazo y para un fin determinado. Y posee la voluntad procreativa y
merece una consideración especial que no tiene y que no contempla la nueva
legislación.
El foso que
institucionalmente separa las ciencias de la vida o las ciencias del hombre y
de la sociedad es enorme… Debe aplicarse escrupulosa atención al sentido de las
palabras y al empleo de los conceptos…(La Naturaleza y la Norma, Pierre Changeaux,y Paul
Riqueur, FCE)
Lenguaje: Conjunto de sonidos articulados con
que el hombre manifiesta lo que piensa y siente. Conjunto de señales que dan a
entender una cosa (Diccionario de la lengua española, RAE).
Lenguaje
hablado, lenguaje escrito. Lenguaje humano, lenguaje no humano, lenguajes de las profesiones y los oficios,
lenguaje de los códigos, leyes y reglamentos, el lenguaje de la Norma, el
lenguaje de la Ciencia, el lenguaje de la comunicación cotidiana, el lenguaje
del amor y del odio, el lenguaje del
miedo, el lenguaje de la ternura, el lenguaje de la crueldad, el lenguaje de
los niños, el lenguaje masculino, el lenguaje femenino, el lenguaje de los
ancianos, el lenguaje de los muertos…El lenguaje del cuerpo, el lenguaje de los
sentidos, el lenguaje de la piel, el lenguaje de los olores, el lenguaje de las
manos, el lenguaje de los gestos, el lenguaje de los ojos, el lenguaje del sexo,
el lenguaje del atuendo, el lenguaje de la comida, el lenguaje de los animales, el lenguaje de las plantas, el
lenguaje de las piedras. El lenguaje del agua, el lenguaje de la nieve, el
lenguaje del hielo. El lenguaje del fuego, El lenguaje de la morada.
El lenguaje de la música y de sus
variados instrumentos. El lenguaje del día, el lenguaje de la noche. El lenguaje de la poesía:
Yo
no quiero más luz que tu cuerpo ante el mío:/ claridad absoluta, transparencia
redonda.
Limpidez
cuya entraña, como el fondo del río,/ con el tiempo se afirma, con la sangre se
ahonda.
…………………………………………………………….
Yo
no quiero más luz que tu sombra dorada,/
donde brotan anillos de una hierba sombría.
En
mi sangre, fielmente por tu cuerpo abrasada,/ para siempre es de noche, para
siempre es de día.
(Miguel Hernández)
Palabras
claras, palabras oscuras. Palabras unívocas, palabras ambiguas. Palabras
libres, palabras aprisionadas, Palabras buenas, palabras malas. Yendo a la RHA,
veamos como ejemplo la palabra “manipulación”. La prensa de la
palabra “manipulación” es decididamente mala. Esta palabra se encuentra en lo
que podríamos denominar “el lado oscuro del lenguaje”, como la palabra
“inhumano” frente a la palabra “humano”. Como la palabra “cosas” frente a la
palabra “personas”, objetos y sujetos de
derecho respectivamente. Asimilar “ingeniería genética” con “manipulación
genética” lleva a pensar e imaginar esta
sofisticadísima práctica científica de una manera sospechosamente errónea,
cuando no decididamente negativa, práctica a la cual hay que revisar, controlar, coartar, limitar, reprimir si es
necesario pues…¿quién sabe a dónde nos lleva…? ¿Adónde iremos a parar si nos
dejamos dominar por estas prácticas posibles creadoras de Frankensteins, con no
tan lejanos parentescos con “las prácticas médicas nazis de los campos de
concentración”? Parte del imaginario colectivo, dominado por el miedo a lo
desconocido, por la desconfianza por lo por venir (como si lo conocido no
bastara para colmar la capacidad de desconfianza, como si el presente no
bastara para llenar esa cesta), se deja llevar por el contenido oscuro de la
palabra, por la utilización sombría del lenguaje (inhumano, cosas, manipulación
son ejemplos palmarios) y no se permite la duda, por lo menos la duda, y pone
el prejuicio (siempre solicito, servicial y a mano) por delante, y surge la
palabra definitiva, la palabra NO, la palabra PROHIBIDO, y desde el
Iusnaturalismo, se define lo que “está bien y lo que está mal”, lo que es
“aceptable” y lo que se debe “rechazar” para bien de todos… En definitiva, lo
que define la Norma bajo la moral de turno. Parecería que cuando se termina la
trayectoria de la ética, cuando se difumina la sustancia que la conforma, propia de la vida, avanza la Norma y la
moral toma la posta y termina definiendo, Ley Natural mediante, lo que está
bien y lo que está mal, lo que se puede o no hacer, lo que se debe y lo que no
se debe hacer… Algo así como: Para vivir civilizadamente, cuando no alcanza con la ética, se avanza con
la moral. ¿Son equivalentes? No. ¿Son sinónimos? No. Hay conductas éticas que
son tachadas de inmorales, y hay conductas no éticas que llevan el sello de la
ley moral. El aborto no punible por un lado y las guerras religiosas (hoguera
inquisitorial incluida) son ejemplos que no se pueden ignorar.
Manipular en la práctica médica tiene innumerables
ejemplos: Manipula el cirujano en el abdomen agudo, en el tórax purulento, en
el corazón con sus arterias bloqueadas, en el cerebro con una hemorragia o un
tumor, en una cesara para extraer al niño que no nace de parto normal,
etcétera. Y hay tantas, tantas otras
circunstancias en que las manos del médico “manipulan” en el cuerpo del
paciente, el cuerpo dócil o dormido del paciente que aguarda el resultado
positivo y bienhechor de esa “manipulación” y que en la mayoría de los casos
esta presunción resulta valedera y acertada. Entonces…frente a la posibilidad
realista de “aguardar el bien” de la praxis médica, una parte del imaginario
colectivo cambia la confianza por la desconfianza, generaliza lo particular
negativo, que siempre puede aparecer, y
en base a los prejuicios, lleva ese particular a una generalización irracional,
extrapolando la oscuridad hacia todos los ángulos de una realidad que desconoce
y teme….
Hablemos de las células reproductivas:
El organismo humano, como el de todos los miembros multicelulares
de los reinos animal y vegetal que genera la Naturaleza en este planeta, está
compuesto por células (unidad anatómica y
funcional que caracteriza a los seres vivos, (Eduardo de Robertis, Profesor
de Citología e Histología, UBA) que se unen para formar tejidos, que se combinan
para conformar órganos, que se complementan para formar sistemas y que en su
conjunto dan forma al organismo humano.
De las células totipotenciales (las que posibilitan la
reproducción completa, zigoto hasta blástula de 8 células), pasando por las
pluripotenciales (que posibilitan producir tejidos y órganos) hasta las multi o
unipotentes que sólo pueden reproducir el tejido que conforman, las células
reproductivas han recibido y siguen recibiendo un trato preferencial, por no decir
reservado y por momentos, reverencial. Pero, biológicamente hablando, no son
otra cosa que células, como las tantas otras células del organismo.
Debemos agregar que el blastocito preimplantatorio cuenta con dos
tipos de células de origen y genoma diferente, y con funciones y destino
diferente. El embrioblasto, central, de genoma materno y que dará origen al
embrión, y la corona de células externas, el citotrofoblasto, de genoma paterno
y que dará origen a las membranas y placenta, que serán descartadas luego del parto. O sea
que, parte de las células que originará el zigoto darán origen a un individuo
(o a varios en embarazo gemelar o múltiple), que podrá ingresar luego del parto
en el estatus de persona que el derecho otorga a los RN vivos. La otra parte
no, y cumplida su función será descartada. Si el eritroblasto es una “persona”,
el trofoblasto es su casa, su comida, su ropa y el aire que respira.
Volviendo al blastocito o preembrión, desde la fecundación hasta
la implantación, no conforma otra cosa que un conjunto de células que viaja por
la luz del aparato reproductor materno (trompas de Falopio, cavidad uterina)
con un 25 % de posibilidades de lograr la implantación y dar inicio al
embarazo, o sea concretar la concepción. Ese conjunto de células que viene del
zigoto, las dos células madres,
biológicamente denominado preembrión, en
algunos casos, repito, en ciertos
mamíferos como los osos o martas, que presentan dificultades para reproducirse,
navegan largos períodos de tiempo, a veces hasta 6 meses en la cavidad uterina
(implantación diferida), acción mediada aparentemente por los niveles de
melatonina (suspenso) hasta que llega la
“orden materna” de aumentar los niveles de progesterona a través de cuya acción
se modifica el endometrio para iniciar la preñez con el implante. Es la
conocida “implantación diferida” de los biólogos, curiosamente desconocida para
el conjunto de los médicos.
Entonces, biológicamente hablando, debe hacerse una clara y
completa distinción entre el preembrión (celular y flotante) y el embrión
propiamente dicho (tisular con sus tres capas embrionarias: endodermo,
mesodermo y ectodermo, e implantado). ¡Cuántos detalles confusos implantados en
nuestras leyes y reglamentos nos ahorraríamos siguiendo al lenguaje científico
sin tergiversaciones!
(La prohibición de la crioconservación de
embriones, junto con otros, se encuentra en revisión legislativa a través de
una modificación de la ley, que cuenta ya con media sanción de la Cámara de
Diputados).
El tema de las células embrionarias, su
eventual crioconservación y utilización posterior, el correctamente denominado
preembrión, denominado genéricamente como embrión (desde la fecundación hasta el
3º mes en que se convierte en feto) persiste
como terreno de nadie. Auspiciosamente, las ciencias biológicas definen
con insoslayable solvencia los tres estadios de la reproducción sexuada:
Preembrionario (puramente celular), embrionario (con sus tres capas, endo, meso
y ectodermo) y fetal, con órganos y tejidos ya formados.
Y ahora veamos de qué
se trata la “Implantación Diferida” y qué tiene en común con la
“Críoconservación de embriones”
Si apelamos a la Zoología
(en este caso la Mastozoología) y avanzamos sobre las claves que la Naturaleza
muestra y ofrece a través de los mecanismos de la “implantación diferida” vemos
que:
“Un hecho muy interesante en algunos Mustélidos (es el caso del
tejón) es que la lactancia o la presencia de crías no inhibe la capacidad
reproductiva. Ésta es una estrategia favorecida por la presencia de
implantación diferida, ya que no existe una competencia energética y de
cuidados entre crías vivas y sus hermanos en estado pre-embrionario.”
(Revisiones en Mastozoología, La
Reproducción en Mustélidos, Vivérridos y Herpéstidos, por Jordi Ruiz-Olmo, Galemys, 9(2), 1997).
Hay una clara definición
de los blastocitos como pre-embrionarios, y es definido todo un período, el
más largo dentro de la reproducción de estos animales, desde la fecundación
hasta la implantación. Período mediado por la hormona melatonina (glandula
pineal) que inhibe la implantación, hasta que se produce ésta a través de la
estimulación que produce el fotoperíodo, vía ojos-hipotálamo (gonadotrofinas,
LH, prolactina, cuerpo luteo, progesterona).
Si la Naturaleza ha
implementado en algunas especies la “implantación diferida”, diferenciando
claramente al período preembrionario de
la preñez, pues entonces, a qué alborotarse con la crioconservación de
embriones…si viene a resultar la misma cosa, una con frío mediante, la otra al
natural. Y hablando con propiedad, no son embriones, son preembriones el
conjunto de células crioconservadas.
Volviendo al Lenguaje y
RHA, veamos un ejemplo del absurdo llevado a límites que rozan lo ridículo:
Críoconservación
Judicializada:
En el año 2000 el Dr, Rabinovich presenta un recurso de
amparo ante el Ministerio Pupilar “con el objeto de brindar protección a un
conjunto incierto de incapaces cuyas vidas y/o salud física y psíquica podrían
resultar comprometidas, pues en determinados ámbitos se practican técnicas de
congelamiento de personas por nacer (ovocitos pronucleados y embriones) con
diversas finalidades y fuera de todo control”.
El juez en 1ª instancia, con intervención de la Asesoría de
Menores dispuso medidas para verificar los hechos denunciados; constatados estos,
y ante la falta de legislación al respecto, ordenó que la RHA sea puesta en
cada caso a consideración del juez en lo civil para que autorice o no el
tratamiento en cada una de sus etapas, con prescindencia de las cláusulas
contractuales.
Apelada esta resolución, el Tribunal de alzada aceptó que “el
pronunciamiento del juez era ajeno a la función judicial y se extralimitaba en
sus funciones”, pero, analizada la situación jurídica de los embriones y
ovocitos pronucleados a quienes consideró “personas por nacer”, determinó que
están y deben estar protegidas por lo que establece la CN, los CC y CP y las
leys vigentes. Ordenó un censo de esas “personas por nacer” a la Ciudad de
Buenos Aires, agregando que “todo ser humano es persona desde la concepción,
sea en el seno materno o fuera de él, ya que por entonces es titular de
derechos, etc.”.
Nada decide el Tribunal sobre qué hacer con las ya existentes
“personas por nacer”, críoconservadas aún. Y confunde fecundación con
concepción.
Cuando una mujer “concibe” un hijo, es porque “ha quedado
embarazada”, el preembrión se ha implantado en el endometrio.
Deberían los Sres. Jueces asesorarse adecuadamente antes de
dejar en nuestra jurisprudencia escritos como éste, por lo menos, desde las
Ciencias Biológicas, un completo mamarracho.
¿Era la ley nacional
una prioridad para la Salud Pública la RHA?
En algunos ámbitos
políticos, cuando se trató la ley, no fue rechazado el proyecto pero si observada como “no prioritaria” para
la Salud Pública nuestra. Decidieron abstenerse en la votación (PRO), y creo
que esa postura, que fue rechazada por amplios sectores de la población con
gestos airados, fue en todo punto razonable, dado que el tema social sectorial
que involucra esta ley no resulta prioritario, habiendo otros enormes temas
pendientes de relevancia social amplia, como el enfoque definitivo y eficiente
de la morbimortalidad infantil, la morbimortalidad materna, la persistencia de enfermedades
erradicables (Chagas, TBC, etc), los programas de tratamientos de enfermedades
crónicas y adicciones, la magra infraestructura hospitalaria y la deficiente cobertura en la Atención Primaria
de la Salud, (los casos recientes de muerte por desnutrición grave como
enfermedad de base en las provincias del Chaco y Tucumán hablan por sí solos!!!!),
la necesidad de la ampliación de la red de
agua potable y cloacas, todo esto
requiere un urgente enfoque y el arribo a soluciones practicables (sobre
todo en el norte argentino), acaparando la prioridad en el reparto de los
recursos, siempre escasos.
La ley obliga al estado nacional (que no
cuenta con territorio) y a los provinciales a proveer de esta práctica a
parejas o personas que padecen de infertilidad.
Ésta no me parece que sea una enfermedad, es más bien una incapacidad (como
bien la definen los uruguayos) que soportan quienes, por efecto de determinadas
circunstancias o por padecer determinadas
enfermedades, deben pasar por ese trance. Hay enfermedades, individuales o de
pareja que la causan. Pero eso es otra cosa. Otra vez volvemos a una
utilización confusa del lenguaje, pero los legisladores han optado por
definirla así (invocan a la OMS…) para obligar a las Obras Sociales, Mutuales
de Salud y Entidades Prepagas a incluir la práctica de la RHA entre sus
prestaciones, con carácter obligatorio como parte del PMO (Programa médico
obligatorio). Como los costos son relativamente altos, estas OS y Prepagas se
ven obligadas a aumentar las cuotas a sus asociados, en edad fértil o no,
creando una situación poco equitativa.
Preguntas para la
Comisión de Bioética del Colegio de Médicos
A la luz de las técnicas
médicas aplicadas a la RHA, la nueva ley nacional 26.862 y el nuevo Código
Civil, ¿qué opinión general puede emitir la Comisión de Bioética del Colegio de
Médicos de la Pcia. de Bs. As.?
La crioconservación de embriones, prohibida de ahora en adelante
por la nueva ley, ¿que opinión les merece a la luz de los reclamos de los
médicos especialistas en el tema?
La maternidad subrogada, ¿la consideran una materia legislativa
pendiente en nuestra legislación (ley RHA y CC) o consideran que es una práctica reñida con los principios de
la Bioética?
Si la embriología divide el proceso reproductivo en los humanos en
tres etapas, la preembrionaria de 0-
2 semanas (desde la fecundación, zigoto, hasta la implantación del blastocito,
puramente celular), la embrionaria,
de 3 -8 semanas (que se inicia con los procesos de la implantación y la
gastrulación, que establece las tres
capas embrionarias) y la fetal, de
9-38 semanas (con la característica de la maduración de los tejidos y órganos y
por el crecimiento acelerado del cuerpo), ¿no consideran que debería traducirse esta clara separación
de etapas al lenguaje del derecho?
¿Qué opinión le merece a la Comisión la “manipulación” genética,
mejor denominada bajo los términos de Ingeniería genética, teniendo en cuenta
lo que establece Código Civil en su:
ARTÍCULO 57.- Prácticas prohibidas. Está prohibida toda
práctica destinada a producir una alteración genética del
embrión que se transmita a su descendencia.
Esta práctica impediría, a través de una técnica de RHA, el
padecimiento de enfermedades genéticas transmitidas al embrión por el ADN
mitocondrial: Utilizando sólo el núcleo
del ovocito fecundado, que se implanta en el citoplasma de otro ovocito también
fecundado, donado y desnucleado, poseedor de ADN mitocondrial sano. Además de imposibilitar el surgimiento de
estas enfermedades, se impide la transmisión a la descendencia.
Ver página del trabajo
sobre estas graves y muchas veces letales enfermedades y las técnicas de RHA
para evitarlas:
¿Son siempre inocuas
las Técnicas utilizadas en la RHA?
RIESGOS EN LA RHA
¢
Síndrome
de Hiperestimulación Ovarica: Respuesta
exagerada al tratamiento de inducción de
la ovulación mediante la hCG. La clave de su prevención es la experiencia en
las terapias de EO.. La no transferencia de embriones en ese acto y su
criopreservación, o la vitrificación de ovocitos, es una estrategia para evitar
un SHO, que en casos graves (hipovolemia, hipotensión, oliguria, ascitis,
hidrotórax, hipoxia, tromboembolismo)
puede llevar a la muerte.
¢
Aspiración
de Ovocitos:
Posibilidades escasas de complicaciones. Hemorragia, infección, dolor, torsión
de ovario (rara pero grave).
¢
Transferencia
Embrionaria: Sólo el
fracaso en la implantación. Técnica según arte.
¢
Embarazo
Múltiple: La
gestación múltiple (GM) es el mayor problema asociado a las técnicas de RHA.
Incidencia en embarazos espontáneos es del 1.6% del total de RNV. Un 0.4%
corresponde a embarazos monocigóticos (gemelares) y 1.2% a dicigóticos. Los
multifetales espontáneos son anecdóticos. Con el tratamiento de FIV, el riesgo
de embarazo gemelar se multiplica por 20 y el de multifetal por 400.
¢
Motivos:
¢
-Escasa
eficiencia en las TRA
¢
-Limitada
predictibilidad del potencial de implantación embrionario.
¢
-Precarios
resultados en criopreservación.
¢
-Insuficiente
información de los riesgos de la GM
¢
-Costo
emocional y económico de las TRA.
¢
-Ausencia
seguimiento obstétrico de parte de los especialistas en Infertilidad.
¢
-Tasas
de éxito basadas en gestaciones y no en niños sanos nacidos por ciclo.
¢
-Ausencia
de organismos reguladores.
(ESHRE Campus Course, 2002,
Antwerpen, Bélgica)
Consecuencias
Obstétricas, neonatales y económicas. Aumento de la
morbimortalidad materna, de la mortalidad fetal, impacto psicológico e impacto
económico a nivel familiar y de Sistema de Salud.
Prevención del
EM
¢
-Inseminación artificial: La tasa de EM tras la HOC e
IIU es de un 10 a un 40%. Un 30-50% de los EM se deben a HOC-IIU. Esta tasa
puede reducirse fácilmente con la FIV disminuyendo el número de embriones a
transferir, o controlando el número de folículos desarrollados durante una HOC.
¢
-Fecundación in vitro: Transferencia selectiva
de un embrión (eSET). La tasa de gestación en estos casos sería de un 29.8%,
frente a un 20% con cSeT (compulsory o único). Otras estadísticas hablan de un
38.5% con embriones de máxima calidad en mujeres menores de 34 años.
La
transferencia de embrión único se ha convertido en un indicador de buena
práctica clínica. Su contra, la tasa de gestación exitosa lograda.
La selección
embrionaria se basa en la normalidad genética y en la capacidad implantacional.
La “manipulación
genética”, una técnica y una práctica con mala prensa:
Gabi Saenz publica un artículo en la
red, titulado Manipulación Genética, y titula al Capítulo II: PROCREACIÓN
ARTIFICIAL, que comienza así:
“La procreación artificial o
reproducción asistida, es un procedimiento de manipulación que consiste en
crear una persona de modo artificial…” Y en una parte del artículo confunde “inseminación heteróloga” con
“hibridación”. (Heteróloga: semen de donante anónimo, no de la pareja.
Hibridación: Mezcla de dos especies, ej.
Mula, mezcla de burro y yegua).
Si el hombre (genéricamente hablando)
de ciencia manipula células germinativas o preembrionarias para aplicar
técnicas de RHA, y selecciona las que con mayor éxito van a fructificar y
producir un embarazo deseado, un
embarazo que sin esas técnicas devine imposible, y lo lleva a buen término, ese
hombre de ciencia ha crecido al crear y dominar esas técnicas, pero no se cree Dios ni nada que se le
parezca, ni está violando ningún Orden Natural ni Ley Natural.
No está de más mencionar que,
paralelamente al desarrollo de las más sofisticadas técnicas utilizadas por la
medicina actual, el hombre de ciencia ha creado y desarrollado a la Bioética,
con sus cuatro principios, sabios principios: Beneficencia, No maleficencia, Autonomía
y Equidad.
Y en la actualidad, las leyes de
Derechos del Paciente y de Consentimiento Informado han ampliado la base de
sustentación en la relación médico-paciente, creando nuevos paradigmas en la
praxis de esta maravillosa profesión.
¿Quién es “la Gran Manipuladora”?????
Te la presento, aunque creo que ya la conocés: La “Madre Naturaleza”
y sus variados mecanismos de manipulación y descarte genéticos. Sirvan como
ejemplos:
-Que conserva preembriones al natural (no en frío) durante
meses, y si las condiciones no son favorables, o el preembrión es defectuoso,
lo descarta sin más trámite impidiendo su implantación (ver implantación
diferida).
-Que en la reproducción humana natural descarta el 75% de los
preembriones o blastocistos (el 50% de ese descarte es por fallas en la
conformación genética, y otro porcentaje importante es por fallas en la
capacidad implantacional del prembrión).
-Que desecha el genoma de células esenciales para la vida,
impidiéndoles así reproducirse, dándoles una vida media de sólo 120 días y
canibalizándolas luego en el hígado y el bazo para reutilizar sus restos…Se
llaman eritrocitos, o glóbulos rojos que, para tener mayor capacidad de
almacenamiento de hemoglobina transportadora de oxígeno en su citoplasma, deben
expulsar el núcleo antes de salir al torrente circulatorio para trasportar
desde los pulmones al resto del organismo el oxígeno esencial para la vida…
Preguntas para un público
en general o que puede hacerse un público en general
Me pareció interesante y útil la metodología que siguió un
disertante al coloquio de la UANL, español y doctor en filosofía del derecho. Preguntaba:
¿está bien? ¿Está mal? ¿por qué?
¿Está bien o mal que el médico actuante seleccione entre los preembriones
producidos el o los genéticamente normales y los con mayor capacidad
implantatoria?
¿Está bien o mal descartar los preembriones anormales o
inviables, o los que no se van a utilizar para la reproducción?
¿Está bien o está mal permitir la investigación con células embrionarias?
¿Está bien o está mal permitir la investigación con células embrionarias?
¿Está bien o mal seleccionar el sexo del futuro individuo?
¿Está bien o está mal utilizar el nacimiento de un hermano
genéticamente sano para curar un hermano genéticamente enfermo?
¿Está bien o mal la MS entre hermanas, como lo habilita la
ley uruguaya?
Y hay decenas de preguntas más que pueden surgir en un debate…
Pero creo que todas merecen una simple pregunta como comienzo de alguna
respuesta:
¿Están bien hechas estas
preguntas? Aquí, me reservo mi opinión.
Y finalmente, vayamos a
un dilema que plantean y/o resuelven las leyes y Códigos argentinos y
extranjeros vigentes, las filosofías y las religiones en general:
PERSONA
- EMBRIÓN
Una mitad de la biblioteca afirma que se es “persona” desde
la concepción, y algunos asimilan “concepción” con “fecundación”.
La otra mitad afirma que el embrión no es persona, que es un “proyecto
de persona”.
El lenguaje común atribuye este término sólo a los individuos
adultos.
El lenguaje de las “ciencias de la vida”, hombre incluido, no
utiliza este término.
La psicología estudia y se ocupa la “personalidad”, prescindiendo
del significado de la “persona”.
El lenguaje ontológico especifica las características de la
“persona”: Sustancia individual de naturaleza racional, individuo de la especie
humana que puede dictarse sus propias leyes (Boecio, Kant entre otros).
La mujer, como el hombre, es siempre y debe ser siempre
considerada bajo cualquier circunstancia, una
sola persona. Cuando muere una mujer embarazada, las leyes y los Códigos
cuantifican una sola muerte.
El nascitorum,
según nuestro Código Civil, si no nace vivo, nunca existió.
Una mitad del mundo considera que el aborto es un delito. La
otra mitad no.
Donde es considerado delito, el Código Penal no asimila
aborto con homicidio.
Agradecimientos:
A las autoridades de la
Facultad de Trabajo Social y Desarrollo Humano de la UANL, Monterrey, México.
Al Dr. Héctor Mendoza,
abogado, profesor de la UANL.
Al Dr. Carlos Carrere,
director médico de Procrearte.
Al Dr. Ricardo Asch,
director médico de Inmater.
A la Dra. Luisa Barón,
directora del departamento de RHA del Impsi.
Referencias:
RHA, un análisis desde la perspectiva biojurídica, Héctor A. Mendoza C., UANL, ed. Fontamara, 2011.
Langman Embriología Médica, T.W.Sadler, 12
edición.
Manual Práctico de Esterilidad y Reproducción Humana, 3ª edición, J. Remohi, J. Bellver, J. Domingo, E. Bosch, A. Pellicer.
Revisiones en Mastozoología, Reproducción en
Mustélidos,
de Jordi Ruiz-Olmo, Galemys, 9 (2), 1997
Rabinovich, Ricardo D. S/medidas precautorias- CNCIV- SALA I- 1999
La Naturaleza y la Norma, Jean Pierre Changeux/
Paul Ricoeur (FCE, 2001)
Disputaciones Tusculanas, Cicerón
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